Anamnesis para Evaluación y Diagnóstico Psicopedagógico

Anamnesis para Evaluación y Diagnóstico Psicopedagógico

I.                   Identificación

Nombre Completo del Alumno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha de Nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad Cronológica: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Curso: __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Escuela: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jornada Escolar Completa: SI      NO    Almuerzo en la Escuela:   SI      NO

II.                Antecedentes Familiares

Nombre de la Madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Estado Civil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ocupación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Escolaridad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre del Padre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Estado Civil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ocupación: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Escolaridad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Número de Hermanos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Lugar que ocupa el alumno: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Relación que tiene:

Con la madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Con el padre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Con los Hermanos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Vivienda:

_____Propia  _____Arrendada    _____Allegados    _____Propia, paga dividendos

Número de habitaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Número de Personas que viven en el Hogar: _ _ _ _ _ _ _ _

Baño: _____ Interior      _____Exterior

El alumno posee pieza:

_____Individual  _____Comparte con hermanos  _____Comparte con los padres

_____Comparte con algún Familiar, ¿Cuál? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

De los siguientes bienes, ¿Cuáles tiene?

_____Televisión por cable  _____Calefón   _____Computador   _____Internet

Ingreso Familiar Aproximado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

III.             Antecedentes Prenatales

¿Problemas en la Concepción?    SI     NO

Embarazo Controlado:                 SI     NO

Durante el embarazo la madre tuvo:

_____Anemia    _____Problemas Emocionales   _____ Hipertensión

_____Hemorragias    _____Amenazas de Aborto     _____Accidentes

Otros Problemas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ingesta de Alcohol, Drogas u otro medicamento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

IV.            Antecedentes Perinatales

Horas de contracción hasta el parto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Lugar de Parto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Hora Aproximada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____Natural        _____ Cesárea            _____Fórceps      _____Otro

Lloró enseguida: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Coloración:

_____Roja  _____ Morada   _____ Amarilla   _____Otro

Peso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Talla: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Días de Hospitalización: _ _ _ _ _ _ _ _Niño; _ _ _ _ _ _ _ _ _Madre

Comportamiento del Bebé al llegar al hogar._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Algún tipo de Problema: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

V.               Antecedentes Postnatales

Lactancia Materna:        SI      NO  Tiempo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Comportamiento del Sueño: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Problemas en la Madre: (Depresión Post – parto, Mastitis, hemorragias, etc.)

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VI.            Antecedentes del Desarrollo

A qué edad:

·         Sostuvo la cabeza: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Se sentó: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Gateo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Se pone de pie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Camina solo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Come por sí solo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Primera Comida: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Papilla: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Sólido: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Primer Diente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Primeras Palabras: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         ¿Cuáles? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Control de Esfínter:

·         Orina;   Día: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Noche_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Deposición; Día: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Noche: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

·         Otros antecedentes relevantes: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Salud:

Problemas de Alimentación:

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Enfermedades como:

_____ Influenza  _____Sarampión    _____Varicela    _____Influenza AH1N1  

_____  Meningitis    _____ Amigdalitis   _____Neumonía   _____Cólicos

_____ Intoxicaciones   _____Convulsiones  Otro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Hospitalizaciones:

Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Motivo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Lugar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Motivo:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Operaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Algún tipo de dificultad:

Visual: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Auditiva: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Alergias: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Medicamentos Frecuentes: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

VII.         Historia Educacional

Sala cuna: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Edad de Ingreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Edad de Egreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jornada: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Algún Problema: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jardín Infantil: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad de Ingreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad de Egreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jornada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Algún Problema: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Escuela de Lenguaje: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad de Ingreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad de Egreso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Jornada: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Algún Problema: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cambios de Escuela.    SI    NO

Año:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Motivo de Cambio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

¿Cómo ha sido la relación con sus pares? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Evaluaciones:

_____ Fonoaudiológica   Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____ Psicológica   Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____ Asistencia Social  Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____ Neurólogo   Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____ Psicopedagógica  Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_____ Ed. Diferencial  Año: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Uso de Medicamentos para mejora el rendimiento escolar, ¿Cuál_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

¿Cómo ha sido y es su rendimiento escolar de la alumna?

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Considera que la alumna se encuentra conforme con su actual escuela, ¿Por qué?

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VIII.      Antecedentes Extraprogramáticos

Hora aproximada que llega el alumno a la casa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Colabora con actividades domésticas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Juega con sus hermanos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tiene horarios de estudio      SI  NO

¿A qué hora?   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ¿Cuánto tiempo? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ud. Revisa diariamente sus cuadernos, comunicaciones, calendarios de pruebas, etc.:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ El alumno practica algún deporte o actividad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

¿En qué horarios? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Es capaz de entretenerse solo, ¿en qué? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Horarios de Televisión: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Horarios de Computador o Internet: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Deseos o intereses de la madre hacia el hijo:

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Opinión sobre el trabajo Psicopedagógico:

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 Nombre y Firma del apoderado                                                    Nombre y Firma

                                                                                              Psicopedagogo en práctica

Fecha de la Entrevista: _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _